Tờ khai hoàn cảnh gia đình của người nhận con nuôi

Mẫu TP/CN-2011/CN.06

         CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

     Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

   ___________________

                                               

 

 

TỜ KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI

 PHẦN TỰ KHAI CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI

 

              1. Ông:         

Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………… Ngày sinh: …………………………………..

Nơi sinh: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Số Giấy CMND: ……………………………….. Nơi cấp: ……………………………………Ngày cấp  ……………………………………….

Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tình trạng hôn nhân[1]: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

2.  Bà:

Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………… Ngày sinh: ……………………………………..

Nơi sinh: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Số Giấy CMND: ………………………………………… Nơi cấp: ………………………….. Ngày cấp  ………………………………………

Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tình trạng hôn nhân[2]: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

            3. Hoàn cảnh gia đình[3]: …………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

4. Hoàn cảnh kinh tế:

– Nhà ở: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– Mức thu nhập: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– Các tài sản khác:  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

                                   ……………, ngày…….. tháng……….năm…………..

Ông                                           

(Ký, ghi rõ họ tên)                                  (Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

 

 

 

Ý kiến của Tổ trưởng tổ dân phố/Trưởng thôn về người nhận con nuôi:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………, ngày………..tháng………… năm………

Tổ trưởng dân phố/Trưởng thôn

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 Xác minh của công chức tư pháp – hộ tịch[4]:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 ……………, ngày………..tháng………… năm………

         Người xác minh                                                           

            (Ký, ghi rõ họ tên)

                                                                            Xác nhận của UBND xã/phường/thị trấn

 

 

 

 

 

 ……………, ngày………..tháng………… năm………

                                                                           TM. UBND XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN                        

                                                                                                 (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)


[1] Khai rõ đây là lần kết hôn thứ mấy của người nhận con nuôi, tình trạng con cái. 

[2] Khai như chú thích 1.

[3] Khai rõ hiện nay người nhận con nuôi đang sống cùng với ai; thái độ của những người trong gia đình về việc nhận con nuôi.

[4] Ý kiến của cán bộ xác minh về các nội dung mà người nhận con nuôi tự khai ở trên. Đánh giá người nhận con nuôi đủ hay không đủ điều kiện để nhận con nuôi.tải xuống (4)

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

*

© 2018 - Bản quyền thuộc Công ty Cổ phần GLC Việt Nam